De acuerdo al artículo 70 de la Ley N° 51 de 2005, en consonancia con los artículos 46, 47, 76 a 78 del Reglamento de Prestaciones y Servicios en Salud de la Caja de Seguro Social, publicado en la Gaceta Oficial 28634-A.
Se desprende una clara prohibición en la adquisición de servicios que la Caja de Seguro Social posee y puede ofrecer a sus asegurados, pero también señala excepciones específicas para la prestación de tales servicios por instituciones ajenas a la entidad, tales como la ausencia temporal o absoluta del servicios, cuando la demanda supere la capacidad y que tales servicios sean estrictamente necesarios para su atención.
Así mismo, el compendio normativos establece que el reembolso de gastos médicos se hará efectivo en casos de urgencias o emergencias y se compruebe que el asegurado no pudo obtener previamente la autorización de la Institución, sin perjuicio de lo que contempla la Ley N° 16 de 31 de julio de 1986 (por la cual se dictan normas para garantizar la asistencia médica de urgencia a las personas que se encuentren en grave peligro de muerte); y, que en tal supuesto, la Dirección Ejecutiva Nacional de Servicios y Prestaciones en Salud, procederá a conformar una Comisión Médica Evaluadora, integrada por tres médicos, que valorará la condición clínica del beneficiario y determinará si la urgencia puso en riesgo la vida o la salud, en el momento que recibió la prestación en salud.
Lo anterior evidencia que la solicitud de autorización resulta ser un trámite de carácter instrumental y que la aprobación o no del reembolso de los gastos totales o parciales en que incurra el paciente, que deben ser asumidos por la Caja de Seguros Social, dependerá de la evaluación que, en cuanto al diagnóstico, urgencia y existencia de tratamiento o servicios en dicha entidad, establezca la Comisión que la norma señala, aun cuando sean posterior a la fecha del tratamiento recibido.
Sentencia de 01 de marzo de 2023. Demanda Contencioso Administrativa de Plena Jurisdicción V.R.H. c Caja de Seguro Social.