Al respecto, esta superioridad advierte, que la referida Acta de Reunión de la Comisión Médica Evaluadora de la Caja de Seguro Social determinó que se trataba de una “urgencia vital”, la cual se estima no implica una excepción para recibir los servicios de atención medica fuera de las instalaciones de la misma, ni para requerirle la autorización para ello, salvo los casos expuestos en la Ley 16 de 1989; y que por razón de su gravedad no puedan acudir a los centros de Salud del Estado; situación que no se ajusta al caso que ocupa nuestra atención.

Cabe destacar, que a la asegurada se le podría brindar el servicio médico en las instalaciones de la Entidad demandada, es decir, no hubo falta de atención o servicio oportuno por parte de la institución, toda vez que, se observa que se indicó que la entidad también contaba con los procedimientos o tratamientos para la patología que presentaba la señora L.M.N., y que para la fecha de la atención urgente de la paciente se contaba con camas disponibles en el Complejo Hospitalario Metropolitano, tal como lo expresa dicha Comisión en su Acta de 10 de febrero de 2022, al reunirse nuevamente en atención al Recurso de Reconsideración interpuesto por la accionante, visible a foja 94 del Expediente Administrativo. Por lo tanto, la falta de cama en las instalaciones de la Caja de Seguro Social alegada por la parte accionante no ha sido probado este hecho, de conformidad a establecido en el artículo 784 del Código Judicial.

Así pues, no se puede acreditar que la solicitud de reembolso por gastos médicos efectuada por la apoderada judicial de L.M.N., prospere, puesto que, la Caja de Seguro Social actuó apegada al ordenamiento jurídico aplicable para esos casos, al señalar que su condición médica se trataba de una urgencia vital, que requería preservar su vida; y que como tal la Institución se encontraba para la fecha en que dieron los hechos en la posibilidad de brindar el tratamiento y los procedimientos propios para la patología+ que presentaba la paciente.

Sentencia de 30 de enero de 2024. Demanda Contencioso Administrativa de Plena Jurisdicción L.M.N. c Caja de Seguro Social.

Texto del Fallo

De acuerdo al artículo 70 de la Ley N° 51 de 2005, en consonancia con los artículos 46, 47, 76 a 78 del Reglamento de Prestaciones y Servicios en Salud de la Caja de Seguro Social, publicado en la Gaceta Oficial 28634-A.

Se desprende una clara prohibición en la adquisición de servicios que la Caja de Seguro Social posee y puede ofrecer a sus asegurados, pero también señala excepciones específicas para la prestación de tales servicios por instituciones ajenas a la entidad, tales como la ausencia temporal o absoluta del servicios, cuando la demanda supere la capacidad y que tales servicios sean estrictamente necesarios para su atención.

Así mismo, el compendio normativos establece que el reembolso de gastos médicos se hará efectivo en casos de urgencias o emergencias y se compruebe que el asegurado no pudo obtener previamente la autorización de la Institución, sin perjuicio de lo que contempla la Ley N° 16 de 31 de julio de 1986 (por la cual se dictan normas para garantizar la asistencia médica de urgencia a las personas que se encuentren en grave peligro de muerte); y, que en tal supuesto, la Dirección Ejecutiva Nacional de Servicios y Prestaciones en Salud, procederá a conformar una Comisión Médica Evaluadora, integrada por tres médicos, que valorará la condición clínica del beneficiario y determinará si la urgencia puso en riesgo la vida o la salud, en el momento que recibió la prestación en salud.

Lo anterior evidencia que la solicitud de autorización resulta ser un trámite de carácter instrumental y que la aprobación o no del reembolso de los gastos totales o parciales en que incurra el paciente, que deben ser asumidos por la Caja de Seguros Social, dependerá de la evaluación que, en cuanto al diagnóstico, urgencia y existencia de tratamiento o servicios en dicha entidad, establezca la Comisión que la norma señala, aun cuando sean posterior a la fecha del tratamiento recibido.

Sentencia de 01 de marzo de 2023. Demanda Contencioso Administrativa de Plena Jurisdicción V.R.H. c Caja de Seguro Social.

Texto del Fallo