Criterios para su elaboración

Para el cumplimiento de la obligación de elaborar una historia clínica conforme al deber normativo, deben establecerse ciertos criterios: a) claridad en la información (relativa al ingreso, evolución, pruebas diagnósticas, intervenciones, curaciones o profilaxis, tratamientos, etc.); b) fidelidad en la información que se refleje y que corresponda con la situación médica del paciente y, con el período en el que se presta la atención médica; c) que sea completa tanto en el iter prestacional, como en la existencia de todo el material que debe reposar en los archivos de la entidad de prestación de la salud; d) debe dejarse consignado dentro de la historia clínica de manera ordenada, cronológica y secuencial toda la información de diagnóstico, tratamientos, intervenciones quirúrgicas, medicamentos y demás datos indispensables que reflejen el estado de salud del paciente; e) debe orientar y permitir la continuidad en la atención y proporcionar al médico la mejor información, posible, para adoptar decisiones sin improvisación para así ofrecer las mejores alternativas médicas, terapéuticas y/o quirúrgicas, siempre con el objetivo de resguardar la eficacia del derecho a la salud (…)” .

Sentencia de 26 de abril de 2016. Proceso: Reparación directa. Caso: Samuel Núñez c/ Patronato del Hospital Santo Tomás. Magistrado ponente: Abel Augusto Zamorano.

Texto del fallo

Historia clínica del paciente

De lo anterior, puede determinarse que luego de practicado el examen CPRE fallido, la Doctora María E. Du Bois con los resultados de amilasa y lipasa que se encontraban elevados le hizo pensar que la paciente tendría una pancreatitis, y de acuerdo con el perito Pedro Ríos, dicho examen puede generar una pancreatitis, lo cierto es que debió ser pasada a cirugía en el menor tiempo posible, pues el estado de salud de la paciente empeoraba cada día. Lo planteado ut supra reviste de importancia, puesto que los peritajes realizados son producto de la historia clínica de la paciente, misma que es considerada por la doctrina como la prueba documental más importante para esclarecer los hechos litigiosos de responsabilidad médica por los siguientes motivos:

“La Historia Clínica recoge todos los datos referidos al estado de salud y la asistencia prestada al paciente, informan al juez, como a los peritos que se sirven de ella para rendir conceptos, sobre la condición de la paciente y la atención desplegada por la institución sanitaria, lo que permite valorar su conducta, para determinar a partir de allí si se cumplieron los deberes por parte del personal sanitario, y por tanto, si hay o no lugar a responsabilidad médica. Y se convierte así, en el medio de prueba por excelencia para evaluar el nivel de la calidad asistencial y para valorar si la conducta del médico se adecuó a la lex artis, de tal manera que constituye el objeto de estudio de todo informe pericial en materia de responsabilidad sanitaria, pues el perito médico requiere como elemento base para la elaboración de su concepto toda la información contenida en la historia clínica.” (lo resaltado es de la Sala) (Serrano Escobar, Luis Guillermo, el Régimen probatorio en la responsabilidad médica, Ediciones Doctrina y Ley Ltda., Bogotá, Colombia, 2012, págs.. 251, 252).

Sentencia de 26 de abril de 2016. Proceso: Reparación directa. Caso: Samuel Núñez c/ Patronato del Hospital Santo Tomás. Magistrado ponente: Abel Augusto Zamorano.

Texto del fallo