De acuerdo al artículo 70 de la Ley N° 51 de 2005, en consonancia con los artículos 46, 47, 76 a 78 del Reglamento de Prestaciones y Servicios en Salud de la Caja de Seguro Social, publicado en la Gaceta Oficial 28634-A.

Se desprende una clara prohibición en la adquisición de servicios que la Caja de Seguro Social posee y puede ofrecer a sus asegurados, pero también señala excepciones específicas para la prestación de tales servicios por instituciones ajenas a la entidad, tales como la ausencia temporal o absoluta del servicios, cuando la demanda supere la capacidad y que tales servicios sean estrictamente necesarios para su atención.

Así mismo, el compendio normativos establece que el reembolso de gastos médicos se hará efectivo en casos de urgencias o emergencias y se compruebe que el asegurado no pudo obtener previamente la autorización de la Institución, sin perjuicio de lo que contempla la Ley N° 16 de 31 de julio de 1986 (por la cual se dictan normas para garantizar la asistencia médica de urgencia a las personas que se encuentren en grave peligro de muerte); y, que en tal supuesto, la Dirección Ejecutiva Nacional de Servicios y Prestaciones en Salud, procederá a conformar una Comisión Médica Evaluadora, integrada por tres médicos, que valorará la condición clínica del beneficiario y determinará si la urgencia puso en riesgo la vida o la salud, en el momento que recibió la prestación en salud.

Lo anterior evidencia que la solicitud de autorización resulta ser un trámite de carácter instrumental y que la aprobación o no del reembolso de los gastos totales o parciales en que incurra el paciente, que deben ser asumidos por la Caja de Seguros Social, dependerá de la evaluación que, en cuanto al diagnóstico, urgencia y existencia de tratamiento o servicios en dicha entidad, establezca la Comisión que la norma señala, aun cuando sean posterior a la fecha del tratamiento recibido.

Sentencia de 01 de marzo de 2023. Demanda Contencioso Administrativa de Plena Jurisdicción V.R.H. c Caja de Seguro Social.

Texto del Fallo

Como resultado de las distintas inspecciones la entidad demandada, pudo verificar que el empleador, hoy demandante incumplió con lo establecido en el artículo 88 de la Ley 51 de 2005, que establece el deber del empleador de la notificación del cese de operaciones. Y es que, contrario a lo expresado por el demandante en cuanto a que la norma “no especifica que debe ser una nota en la que expresamente se indique la suspensión o cese temporal de operaciones”, la normativa es palmaria al señalar que todo cese de operaciones, ya sea temporal o definitivo, de los empleadores registrados ante la Caja de Seguro Social, deberá notificarse formalmente por escrito a la Institución antes o hasta por un plazo de treinta días calendario siguientes a la fecha efectiva de dicho cese.

Sin embargo, no se advierte en el antecedente administrativo documento por escrito que muestre la intención expresa del empleador de notificar a la Caja de Seguro Social el cese de sus operaciones. En este sentido, estimamos que el haber liquidado a sus trabajadores, no es equivalente a una comunicación formal del cese de operaciones ya sea temporal o definitiva, no obstante; si fue una circunstancia que en definitiva alertó a la entidad impulsándola a realizar la investigación pertinente.

Sentencia de 6 de julio de 2022. Demanda Contencioso Administrativa de Plena Jurisdicción A.B.S. c Caja de Seguro Social.

Texto del Fallo

Del contenido del artículo 90 de la Ley 51 de 27 de diciembre de 2005, se infiere, sin lugar a dudas, que es obligación del empleador  deducir la cuota del seguro social al momento de pagar el salario de sus empleados y entregar los montos retenidos a la Caja de Seguro. Asimismo, el párrafo segundo de la norma citada dispone que ante el incumplimiento de la obligación por parte del empleador, responderá este con el pago  de sus cuotas, así como las del empleado que no fueron entregadas oportunamente a la Caja de Seguro Social.

Sentencia de 03 de diciembre de 2021. Demanda Contencioso Administrativa de Plena Jurisdicción A.A.C.D. c Autoridad del Canal de Panamá.

Texto del Fallo

Intereses de carácter nacional

La Caja de Seguro Social es un organismo que creó el Estado en cumplimiento de las funciones sociales de asegurar “a todo individuo sus medios de subsistencia en caso de incapacidad para trabajar u obtener trabajo retribuido”, que le impone el artículo 93 de la Constitución Política. Siendo ello así, la personería jurídica que a la caja le da la Ley, tiene como ámbito solamente su administración interna, sin que por ello deje de ser una dependencia del Estado, que “es responsable subsidiario del cumplimiento de las obligaciones que ella contraiga”. Por tanto, los intereses de la Caja de Seguro Social son los propios del Estado.

Auto de 3 de mayo de 1961. Proceso: Plena jurisdicción. Caso: Elisa Vásquez de Lane c. Caja de Seguro Social. Acto impugnado: Resoluciones 3575 de 20 de diciembre de 1958 y 4215 de 5 de septiembre de 1959. Magistrado ponente: Luis Morales Herrera.

Texto de la resolución

Supuestos de suspensión y no pago

El artículo transcrito es claro al señalar en su contenido, que regula dos tipos de situaciones diferentes, la primera que hace referencia a las situaciones en la cuales la Caja de Seguro Social NO PAGARÁ el subsidio por enfermedad y las divide en los siguientes supuestos:

1. En el caso de los asegurados cubiertos, por este riesgo mientras subsista la obligación del empleador de cubrirlos, de acuerdo con las disposiciones pertinentes.
2. Cuando los asegurados cubiertos por este riesgo hayan provocado intensionalmente la lesión o enfermedad, cuando ésta provenga de reyerta provocada por-el asegurado, uso inmoderado de alcohol, se trate de toxicomanías.

La segunda hace referencia a la SUSPENSIÓN del subsidio de enfermedad, bajo los siguientes supuestos:
1. Cuando los asegurados no acepten, infrinjan o abandonen el tratamiento prescritos.
2. Cuando a pesar de habérseles ordenado reposo, se compruebe que están trabajando.
Lo anterior apunta a que en el contenido de dicho artículo 145 se establecen los presupuestos para negar el pago del subsidio de enfermedad y para suspender el pago del subsidio ya otorgado.

Sentencia de 27 de junio de 2017. Proceso: Plena Jurisdicción. Caso: Mauricio Correa vs Caja de Seguro Social. acto: Resolución N° 1,119-07-2014 de 24 de julio de 2014. Magistrado ponente: Abel Augusto Zamorano.

Texto del Fallo